Blijft radicale verandering een terugkerend thema voor Karolinska?

Medio november bezochten bestuurders, managers, artsen en een verpleegkundige, samen met Morgens-collega’s Frank van Berkel, Marloes Bijl en Nadine de Vries, de nieuwe ziekenhuislocatie Solna van het Karolinska University Hospital in Stockholm. Waarom besloot Karolinska 3 jaar na een grote organisatietransitie de structuur opnieuw te wijzigen? En wat kunnen wij hier van leren?
 
In 2016 heeft Karolinska een grote organisatietransitie ingezet. Leidraden als Value Based Healthcare gaven richting aan een nieuw organisatiemodel en aan de nieuwbouw. Tijdens het bezoek aan Karolinska namen artsen, managers en patiëntvertegenwoordigers ons mee in hun ervaringen over de afgelopen transitieperiode. En werd ook stil gestaan bij de herziening van het nieuwe organisatiemodel vanaf januari 2020.

Waarom koos Karolinska voor radicale wijziging organisatiestructuur?

Zweden heeft, net als Nederland, te kampen met een groeiende en vergrijzende samenleving. De Regio Stockholm (het bestuurlijke overheidsorgaan dat verantwoordelijk is voor zorg in de regio) had besloten dat het zorgmodel waar Karolinska deel van uitmaakt, moest veranderen om deze uitdagingen te trotseren.

Juiste zorg op de juiste plaats

Eén van de oplossingsrichtingen was het organiseren van zorg volgens het ‘juiste zorg op de juiste plek’-principe. Karolinska kreeg de opdracht om zich vooral bezig te houden met hoogcomplexe en gespecialiseerde zorg.

Daarnaast kampte Karolinska in dezelfde periode met een aantal problemen:

• Matige financiële resultaten;
• Grote kwaliteitsverschillen in de geleverde zorg;
• Silovorming en fragmentatie binnen de organisatie.

Organisatiemodel op basis van ‘patiënt eerst’

Daarom heeft Karolinska een nieuw organisatiemodel ontwikkeld met als leidend principe ‘patiënt eerst’. In dit nieuwe model nam Karolinska afscheid van de klassieke ziekenhuis¬organisatiestructuur met vakgroepen gebaseerd op medische specialismes. Alle zorg werd ingericht rondom de patiënt en zijn zorgpad: in Karolinska-termen ‘patient flows’. Deze 170 ‘patient flows’ werden op hun beurt gegroepeerd in ‘patient areas’ en vervolgens geclusterd in zeven thema’s. De thema’s worden ondersteund door zogeheten functies (zie figuur 1).

Figuur 1: Het organisatiemodel per 2016. 

Elke ‘patient flow’ en ‘patient area’ heeft een eigen manager. Eenmaal per maand komen afgevaardigden van de verschillende disciplines binnen een ‘patient flow’ bijeen. In dit overleg gaat het over:

• Uitkomsten van zorg binnen de ‘patient flow’ (patiënten worden generiek besproken en niet per patiënt, zoals bij een multidisciplinair overleg);
• Het proces waarin deze uitkomsten tot stand komen en het verbeteren van dit proces.

In dit ‘oval table’-overleg (zie figuur 2) participeren onder andere:

• Patiëntvertegenwoordigers;
• Vertegenwoordigers van de medische disciplines die in deze flow actief zijn;
• Vertegenwoordigers van ‘Functies’;
• Paramedici;
• Verpleging;
• Onderzoekers.

Voordelen van de verandering

De ingezette verandering biedt diverse voordelen:

• Patiënten worden heel nauw betrokken bij zorgprocessen, waardoor medisch zorg nog meer patiëntgericht wordt;
• Processen (flows) zijn niet langer statisch maar dynamisch en worden continu verbeterd;
• Uitkomsten staan centraal;
• Multidisciplinaire samenwerking binnen het ziekenhuis komt tot stand.

Figuur 2: Samenstelling van ‘oval table’ (afbeelding uit ‘Karolinksa University Hospital presentation: Together we create the best healthcare’, 2020)

Waarom opnieuw veranderingen in het organisatiemodel?

Ondanks bovenstaande voordelen van het nieuwe model, heeft Karolinska in januari 2020 een grote wijziging doorgevoerd in het nieuwe organisatiemodel. Hieraan liggen zeven knelpunten ten grondslag:

1. Het probleem van fragmentatie is niet geheel opgelost. Sommige ‘patient flows’ zijn te klein en bestaan uit slechts een beperkt aantal zorgverleners. Dit werkt silovorming in de hand.
2. Een aantal patiënten is (meestal vanwege multiproblematiek) niet in te delen binnen een specifieke flow, en valt tussen wal en schip. Ervaring in de afgelopen periode leert dat voor deze ‘moeilijk te plaatsen’ patiënten niet altijd verantwoordelijkheid wordt genomen.
3. In het nieuwe organisatiemodel bestaan meer managementfuncties (50% stijging ten opzichte van het voorgaande model). Het mandaat van de verschillende managers is onduidelijk en tevens is de besluitvorming (te) traag doordat beslissingen door teveel lagen moeten.
4. De wijze van organisatie is niet efficiënt gebleken. Kosten zijn hoog en moeten worden gereduceerd.
5. De radicale verandering en het (mogelijk te ver) uiteen trekken van de specialismes heeft ertoe geleid dat de identiteit van de (medisch) specialisten wordt aangetast. Met als gevolg dat het model veel weerstand van medewerkers heeft opgeleverd.
6. De organisatiestructuur van omliggende zorginstellingen is niet ingedeeld naar ‘patient flows’, wat verwijzing en doorverwijzing bemoeilijkt.
7. Karolinska ervaart in de nieuwe setting problemen bij het inrichten van onderzoek en onderwijs. Onderwijs in Zweden (en daarbuiten) is gericht op medische specialismen. Zo zijn medewerkers in opleiding bijvoorbeeld moeilijk te plaatsen of is het onderwijs is moeilijk te organiseren in een organisatie waarbij vakgroepen niet meer bestaan.

Veranderingen per 1 januari 2020

Karolinska heeft besloten voor de tweede keer het organisatiemodel te wijzigen om (een deel van) de bovenstaande knelpunten op te lossen.

Het doel is om het model te vereenvoudigen en daarbij de basisinrichting rondom ‘patiënt flows’ overeind te houden.

Organisatieveranderingen

Om te beginnen zijn er een viertal aanpassingen doorgevoerd aan het model (de thema’s en functies, zie figuur 3):

1. Het thema ‘Children & Women’s Health’ is gesplitst. In het nieuwe model zijn dit twee aparte thema’s geworden, omdat de zorgprocessen qua inhoud teveel van elkaar afwijken om in één thema effectief te kunnen samenwerken.
2. De thema’s ‘Hearth & Vasculare’ en ‘Neurology’ zijn samengevoegd. De pathofysiologische achtergrond van beide thema’s komen dermate overeen dat processen op gelijke wijzen kunnen worden ingericht.
3. De functie ‘Emergency Medicine’ is ondergebracht bij het thema ‘Trauma & Reparative Medicine’ en heet nu ‘Trauma, Reparative and Acute Medicine’. De samenvoeging draagt bij aan de samenwerking en integratie van spoedeisende zorg en de chirurgische disciplines van onder andere de traumatologie.
4. De functies zijn nog steeds ondersteunend aan de thema’s, maar zullen in het nieuwste model gefinancierd worden door de thema’s en daardoor meer parallel aan de thema’s komen te staan.

Andere veranderingen

Andere wijzigingen die Karolinska per 1 januari doorvoert zijn:

• Binnen het thema ‘Aging’ is ervoor gekozen om een acute en electieve ‘medical unit’ te vormen, specifiek voor patiënten met multiproblematiek. Hier kan acute en klinische zorg worden verleend aan oudere en/of kwetsbare patiënten die eerst tussen wal en schip zouden vallen. De unit zal tevens een consultatieve functie gaan bekleden voor andere units;
• Het aantal ‘patient flows’ wordt gereduceerd van 170 naar circa 100 en organisatorisch zijn ‘patient flows’ en ‘patient areas’ samengevoegd tot ‘medical units’. De achterliggende gedacht is dat dit de fragmentatie zal verminderen doordat hele kleine ‘patient flows’ worden opgeheven.

De medische expertise binnen een ‘medical unit’ wordt hierdoor uitgebreid en de gedachte is dat vooral patiënten met multiproblematiek hier baat van zullen hebben. Deze aanpassing heeft mede als gevolg dat het aantal managers vermindert met circa 30%, waardoor de besluitvorming sneller kan plaatsvinden. Een verandering die uiteraard ook financieel veel oplevert.

Figuur 3: Het organisatiemodel per 1 januari 2020

Behoud van betrokkenheid patiënten

De structuurwijzigingen van Karolinska hebben de afgelopen jaren geleid tot veel turbulentie en weerstand in de organisatie, met name ook van medisch specialisten. Desondanks blijft het streven van Karolinska om de organisatie en het beleid in te richten op basis van de visie ‘patiënt eerst’ en multidisciplinair organiseren en samenwerken. De voordelen van patiëntbetrokkenheid in de ‘oval tables’ en de zichtbare stijging in kwaliteit die dit met zich meebrengt, wil Karolinska behouden. Omdat hiermee uitkomsten tot stand komen die er echt toe doen voor de patiënt.

Best of both worlds

Het lijkt erop dat Karolinska toegaat naar een middenweg in organiseren. Een model waarin:

• Patiënten veel invloed hebben en waarin het patiëntproces leidend is;
• Het gaat over resultaten die er voor patiënten toe doen;
• Multidisciplinair organiseren en werken de norm is: medische disciplines die samen – in nauwe afstemming met elkaar – in zorgpaden de beste zorg leveren;
• Medisch specialisten ook op hun eigen specialismen met elkaar kunnen blijven samenwerken.

Wat kunnen we leren voor de Nederlandse situatie?

De meeste Nederlandse ziekenhuizen hebben de afgelopen jaren zorgpaden ontwikkeld: processen waarin de volgorde van diagnostische en zorghandelingen is vastgelegd. Deze zorgpaden zijn veelal statisch en op vastlegging van het proces gericht.
De ‘patient flows’ van Karolinska werken anders: zij zijn op uitkomsten gericht, en op verbetering van het proces. Waarbij ook patiënten meepraten over hoe dit het beste kan gebeuren. Het multidisciplinaire gesprek over de uitkomsten en verbetering van het zorgpad vindt in Karolinska veelvuldig plaats.

Direct toepasbaar zonder structuurwijziging

Deze benadering kunnen Nederlandse ziekenhuizen direct toepassen, zonder dat de organisatiestructuur hoeft te veranderen. Daar zit wel een consequentie aan voor medisch specialisten: zij zullen naast tijd en effort in hun vakgroep, ook aandacht moeten besteden aan één of meerdere zorgpaden. Vakgroepen afschaffen lijkt hoe dan ook geen goed idee.

Samenwerking en een juiste aansluiting met andere zorginstellingen is noodzakelijk om een efficiënte verwijzing en doorverwijzing te kunnen bewerkstelligen voor de patiënt. De uitbreiding van de ‘patient flows’ naar buiten het ziekenhuis (huisartsen, paramedici, ouderenzorg) is dan ook een logische volgende stap om voor patiënten de allerbeste zorg te kunnen leveren.

Structuurverandering niet vanzelfsprekend

En als dat allemaal is gebeurd, kunnen ziekenhuizen ook de structuur aanpassen aan ‘patient flows’ / zorgpaden. Het patiëntproces komt daarmee echt centraal te staan in een ziekenhuis. Wij zijn echter wel van mening dat je jezelf goed af moet vragen (1) welke probleem je precies oplost met verandering van structuur en (2) of dit voldoende rechtvaardigt om een grote complexe structuurtransitie op te starten. De ervaring van Karolinska laat zien dat een dergelijke transitie complex is, veel weerstand oproept en ertoe leidt dat de organisatie langere tijd interne gerichtheid laat zien.

Ofwel: start met het inrichten van patiëntgerichte processen, stel uitkomsten centraal en laat structuur volgen.