Van preventieparadox naar vooruitgangskracht

Nicolette Rigter over het belang van gezamenlijkheid richting gezondheid

Nicolette Rigter werkte ruim vier decennia in de publieke sector, waar zij zich o.a. heeft ingezet voor publieke gezondheid en preventie in Nederland. De laatste dertien jaar van haar carrière was ze Directeur Publieke Gezondheid bij achtereenvolgens GGD IJsselland en GGD regio Utrecht. Daarvoor werkte zij onder meer bij waterbedrijf Vitens en de Algemene Rekenkamer. Welke kansen ziet zij om voortuitgangskracht te brengen in de Publieke Gezondheidszorg?

Wat kenmerkt publieke gezondheid?

“Als ik naar het veld van de publieke gezondheid (PG) en preventie kijk, zie ik een grote diversiteit in organisaties en organisatievormen”, vertelt Nicolette. “Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, uitvoeringsorganisaties, kennisinstituten zoals het RIVM, Rutgers en Trimbos: organisaties zijn op allerlei niveaus aan de slag en verbonden met talloze andere domeinen, zoals milieuhygiene en verslavingszorg.” Ze benadrukt: “Ik kijk vooral vanuit mijn ervaring met het werk van de GGD’en. De meeste mensen kennen de GGD’en van de coronacrisis en vaccinaties, maar de regionale GGD is wat mij betreft echt de spil in het brede veld.” Om het werk en de context van GGD’en te omschrijven, ziet ze tenminste drie typerende thema’s:

Ten eerste bewegen GGD’en zich in een complex speelveld. Nicolette legt uit: “De GGD wordt hoofdzakelijk gefinancierd door alle gemeenten in de regio, wat betekent dat er veel verschillende opdrachtgevers zijn, en nog meer lokale en regionaal georganiseerde samenwerkingspartners die onderling focus en aandachtspunten moeten bepalen. Die worsteling in de regio is ook belangrijk om tot resultaat te kunnen komen: dicht bij inwoners en dicht bij beslissers en beïnvloeders in de regio”

Daarnaast associëren mensen het werk van de GGD vooral met de laatste pandemie. Dat is begrijpelijk volgens Nicolette, maar niet terecht: “Het werk van GGD’en omvat uiteenlopende specialistisch taken: denk aan infectieziektenbestrijding, forensische geneeskunde, toezicht op kinderopvang en diverse andere taken op het gebied van preventie, waaronder het opstellen van de gezondheidsmonitoren. Dit zijn allemaal wettelijke taken, die voorbehouden zijn aan deze organisatie.”

Nicolette wijst ten slotte op de spanning tussen lange termijn en politieke dynamiek: “Preventie is een vraagstuk van de lange adem. Echte effecten worden jaren later pas merkbaar of meetbaar. Dat verhoudt zich best slecht tot onze politieke realiteit”, stelt ze. “Op zowel landelijk als gemeentelijk niveau wordt gestuurd op kortetermijnresultaten; andere vraagstukken lijken vaak urgenter. Bewindspersonen zijn korter verbonden aan de vraagstukken die gebaat zijn bij langdurige continuïteit.”

Wat zijn de belangrijkste uitdagingen binnen de publieke gezondheidszorg?

Nicolette schetst een helder beeld: “De theorie van hoe de publieke gezondheidszorg werkt is simpel, maar zoals zo vaak: de praktijk is weerbarstig. Voor ons gelden natuurlijk vraagstukken die ook elders spelen. Zo moet de publieke gezondheidszorg, als onderdeel van de gehele gezondheidszorg, het al lang doen met het kleinste budget bij het ministerie van VWS. Dit terwijl we voor de gehele bevolking werken. Daarnaast is er een tekort aan personeel, wat betekent dat er een draaideureffect ontstaat: op alle niveaus zien we dat organisaties moeite hebben om goed personeel te behouden en niet te verliezen aan vergelijkbare organisaties of organisaties buiten de sector, waar betere arbeidsvoorwaarden zijn. Ook is er een beperkt aantal opleidingsplekken, waardoor opleiding en opschaling langzaam gaat.”

Daarnaast speelt volgens Nicolette de preventieparadox: “De gevoelde noodzaak om iets te voorkomen, verdwijnt zodra het goed gaat. Kijk naar onze huidige vaccinatieproblematiek: mensen voelen de urgentie niet meer om hun kind of zichzelf te laten vaccineren. Ze denken dat het niet meer zo’n vaart zal lopen als je mazelen krijgt. Deze paradox speelt ook binnen de politiek: vraagstukken op het gebied van publieke gezondheids verliezen het al snel van andere onderwerpen, zoals je nu ook ziet rond de bezuinigingen op pandemische paraatheid.”

De eerdergenoemde organisatorische complexiteit van het veld is volgens Nicolette ook wel te zien als versnippering, met vele gevolgen van dien: “Organisaties werken aan vergelijkbare of overlappende vraagstukken, maar zijn onvoldoende in staat die met elkaar te verbinden. Taken en verantwoordelijkheden zijn over te veel lagen en organisaties verdeeld. Hierdoor verdwijnt het gezamenlijke langetermijndenken en dat staat haaks op wat we nodig hebben: een consistente koers en duurzame oplossingen”, legt ze uit. Ze vervolgt: “Iedereen ziet het, maar niemand durft echt keuzes te maken om tot meer eenheid te komen. Het is de kunst om gezamenlijkheid te organiseren met gedeelde waarden, taal, doelen en resultaten om zo stapsgewijs verder te werken aan betekenisvolle groei. Dus niet op basis van een vraag op een deelgebied, maar op basis van het belang van het geheel. Ik denk bijvoorbeeld aan het vergaand uniformeren en centraliseren van een aantal organisaties, zodat je écht landelijk beleid kan maken. Sommige thema’s of processen zijn echt niet zo verschillend per regio. Vaak is er best een gezamenlijke basis die uniform ingericht kan worden en waarop regionale variaties gemaakt kunnen worden.”

Wat kunnen organisaties nu al doen om de Publieke Gezondheidszorg een boost te geven?

Hoewel ze officieel met pensioen is, spreekt Nicolette tijdens ons gesprek nog steeds over ‘we’ als ze het over de GGD’en heeft. “Wie op zoek is naar quick wins of laaghangend fruit komt bedrogen uit”, zegt ze. “De GGD’en zijn al jaren bezig om met een te beperkt budget alle ballen in de lucht te houden. Tegelijkertijd lijkt het bewustzijn over het belang van het voorkomen van erger in Nederland gelukkig te groeien, hoewel de portemonnee nog achterblijft. Het thema bestaanszekerheid krijgt politiek meer aandacht. Met de toeslagenaffaire, de situatie rond het Groninger gas en de pandemie vers in het achterhoofd is het voor mensen duidelijk dat we ons maatschappelijk op een broos evenwicht bevinden.” Nicolette ziet daarom heil in een nieuw verhaal voor preventie, betere samenwerking en zorgvuldige digitalisering.

Een nieuw verhaal over (de waarde van) preventie

Maar volgens Nicolette is het accent op economische waarde te kort door de bocht. “We moeten stoppen met het zien van preventie als een kostenbesparing. Werken aan gezondheid is geen besparing, maar een maatschappelijke investering”, zegt ze stellig. “Een gezond persoon is niet alleen minder zorgafhankelijk, maar ook een betrokken burger, een werkende kracht, een mantelzorger, een mentor voor een jongere die het moeilijk heeft of vrijwilliger op de sportvereniging. Voor die mensen moeten we aan de slag, en dat is het perspectief dat ik voorop wil zetten. We moeten de maatschappelijke waarde van preventie in het algemeen en de rol van de GGD en publieke gezondheidszorg inzichtelijk en voelbaar maken.”

Nicolette vindt dat beleidsmakers daarom nog beter moeten kijken naar sociale determinanten van gezondheid en de impact van beleidskeuzes daarop. “Tegelijkertijd kunnen we deze toegevoegde waarde natuurlijk ook leren uitdrukken in meer economische termen, zoals quali’s en dali’s dat doen in de medische wereld, want ook de PG moet zich beter gaan verhouden tot de politieke en financiele realiteit, die gaat over het verdelen van schaarste.”

Samenwerking als sleutel: over grenzen heen kijken

De uitdagingen binnen publieke gezondheid overstijgen gemeenten, regio’s en sectoren. “We moeten stoppen met denken in hokjes”, stelt Nicolette. “Gezondheid is geen opzichzelfstaand domein. Het raakt wonen, werken, onderwijs en sociale zekerheid. We kunnen het ons niet veroorloven om in silo’s te blijven werken. Een wethouder vroeg mij ooit wat de belangrijkste zaken zijn om de publieke gezondheid te waarborgen. Regel huizen en banen, was mijn antwoord. Health-in-all-policies kan nog veel meer aandacht krijgen.”
Nicolette pleit voor een aanpak waarin alle betrokken partijen gezamenlijk verantwoordelijkheid nemen, van gemeenten tot GGD’en en van zorgverleners tot werkgevers. Daarnaast benadrukt ze het belang van structurele samenwerking op drie niveaus:

Op politiek niveau moeten gemeenten en rijksoverheid gezamenlijk een overkoepelende visie ontwikkelen die verder gaat dan alleen zorgbeleid. Hierbij moeten financieringsinstrumenten geëvalueerd worden en zoveel mogelijk gericht worden op domein overstijgende samenwerking: “Dit is erg ingewikkeld in ons neoliberale systeem, waar men veel denkt in kosten-batenanalyses per organisatie of domein. Deze zijn over het algemeen ontoereikend om de daadwerkelijke potentiële toegevoegde waarde in kaart te brengen, en de kosten vallen zelden waar de baten vallen, en visa versa. Dat helpt niet echt. Het moet gaan om de maatschappelijke baten.”

Op organisatieniveau moeten bestuurders en managers meer sturen op samenwerking en synergie tussen de verschillende niveaus (landelijk, regionaal en lokaal). Waar mogelijk kunnen zij zich in samenwerkingsverbanden organiseren, om vergelijkbare uitdagingen gezamenlijk, en daarmee effectiever en efficiënter op te lossen en schaalvoordelen te behalen, bijvoorbeeld op ondersteunende diensten en overhead. Daarbij moet wel een kritische blik gehanteerd worden: “Er is weleens overwogen om vaccinaties die de jeugdgezondheidzorg doet weg te halen en naar ziekenhuizen of huisartsen te verplaatsen. Dat lijkt wellicht efficiënt, maar zou ook een mooi specialistisch contactmoment weghalen. Juist dat soort momenten zijn cruciaal in het contact met inwoners.” Deze overwegingen vragen een scherpe blik om werk slim te verbinden of juist te verdelen.

Op uitvoerend niveau kunnen professionals nog meer leren van elkaar en bestaande effectieve interventies breder implementeren. “Dat betekent dat we niet meer overal het wiel opnieuw gaan uitvinden, maar slimme en succesvolle interventies breder delen en implementeren. Ik heb teveel gezien dat er goede dingen ontwikkeld worden, maar dat men elkaar vervolgens niet als vanzelf weet te vinden, of erger, bewust niet deelt met anderen. Ik heb gezien hoe belangrijk het is om mensen uit te dagen om naar buiten te gaan en te delen. Helaas wordt de buitenwereld nog te vaak als concurrent gezien, wat gek is in een veld met schaarste aan alle kanten.”

Digitalisering biedt kansen, mits zorgvuldig begeleid

Technologie en digitalisering kunnen grote betekenis hebben voor de publieke gezondheid, maar alleen als deze goed worden ingezet. Volgens Nicolette wordt de impact van digitaliseringstajecten vaak onderschat. “Professionals in de zorg en publieke gezondheid hechten extreem veel waarde aan vertrouwen en veiligheid. Ik heb veel trajecten gezien waarbij zorgprofessionals niet als vanzelfsprekend meegingen. En terecht. Ze vertrouwden hun gegevens niet zomaar toe aan digitale systemen, waar zij vreesden geen vat te hebben op hun werkgegevens, die immers gevoelige informatie over mensen bevatten. Het vraagt stevig leiderschap en zorgvuldige organisatie om digitale oplossingen ook daadwerkelijk effectief in te zetten. Je moet daarbij op zoek naar wat een organisatie of professional drijft, wat motiveert en hoe oplossingen daarbij kunnen aansluiten.

Het zorgvuldig begeleiden van organisatieveranderingen en digitalisering gaat beter, maar er is nog een wereld te winnen. Digitale toepassingen kunnen helpen om preventieve zorg en monitoring beter te organiseren, maar dan moeten ze écht aansluiten bij de behoeften van professionals én inwoners. Het succes van digitalisering hangt af van hoe goed mensen erin worden meegenomen en of ze zich veilig voelen bij de veranderingen. Het mag nooit een doel op zich worden!”

Tenslotte: wat gun je de leiders van de toekomst die werken in de Publieke Gezondheid, in en rond de GGD’en?

“Mijn persoonlijke visie gaat over insluiten en uitsluiten”, antwoordt Nicolette. “Je moet kijken naar mensen in hun volledige mens-zijn en hun kwetsbaarheid daarbij ondersteunen. We moeten onze gezamenlijke opgave voor die mensen helder voor ogen houden, met alle verschillende opdrachtgevers en organisaties die erbij betrokken zijn. De grotere belangen in kaart brengen die niet alleen gaan over gezondheidswinst, maar ook over meedoen in de maatschappij, gelukkig leven en een rechtvaardige kans voor iedereen om een bijdrage te leveren. Het gaat erom dat je eerst breed kijkt en vervolgens wat je ziet kan doorvertalen met anderen, zodat je daadwerkelijk voortgang kunt boeken.

En laten we eerlijk zijn. Niet alles gaan we oplossen. En dat hoeft ook niet. We hebben allemaal krasjes op de ziel en dat is oké. Wat dan wél fijn is: dat we mensen in beeld hebben. In contact zijn met de samenleving om daarbij de ondergrens scherp in de gaten te houden, zodat we kunnen handelen wanneer dat nodig is: als groepen inwoners geen normaal menselijk bestaan dreigen te houden of kunnen krijgen.”

Nicolette vertelt dat ze altijd een lans breekt voor de ontwikkeling van professionaliteit: “Dat betekent durf tonen om niet met alle organisatorische hypes mee te gaan, maar te gaan staan voor wat inhoudelijk nodig is en kan. En als ik dan weer specifiek aan de GGD denk, vind ik het belangrijk dat mensen weten dat de GGD een (wettelijk) aangewezen gezondheidsinstelling is, in die zin vergelijkbaar met ziekenhuizen: een unieke verzamelplek van mensen met heel speciale deskundigheid. Dat is een verhaal dat we veel meer mogen vertellen: onze gezamenlijke trots. De GGD’en als zijn een soort levensverzekering voor de nationale gezondheid, op zowel de lange als de korte termijn. Dat is het verhaal dat we moeten blijven vertellen! En samen met al die andere partijen is nog veel te bereiken.”