4 keuzes die Karolinska maakt voor meer patiëntwaarde

Morgens bezocht in januari het Karolinska University Hospital in Stockholm: hét voorbeeld voor de implementatie van Value Based Healthcare. Samen met bestuurders, managers en artsen uit de zorg reisden collega’s Frank van Berkel, Petra van Zeeland en Netteke Koster af naar Zweden voor een studiereis waarbij zij dit gerenommeerde ziekenhuis bezochten.

Radicale transitie Karolinska ziekenhuis

Value Based Healthcare is ook in Nederland geen onbekende term meer. Wat maakt Karolinska dan zo bijzonder?

Om te komen tot een ziekenhuis dat écht waardegedreven zorg biedt, werd besloten het hele organisatiemodel op de schop te gooien. Om tot een echte verandering te komen, werd de gewaagde stap gezet om alle bestaande structuren op te heffen en een volledig nieuwe inrichting door te voeren.

De juiste zorg op de juiste plek

De transitie werd in 2011 in gang gezet door een opdracht vanuit Regio Stockholm, waar de zorg in dit deel van Zweden geregeld wordt. Om toekomstvaste zorg te kunnen blijven bieden voor een vergrijzende en groeiende samenleving, werd het ‘Plan for Future of Healthcare’ opgesteld. Net als in Nederland gaat de focus hierbij uit naar het bieden van de juiste zorg op de juiste plek. Karolinska kreeg de opdracht om zich als academisch ziekenhuis alleen nog te richten op hoogcomplexe en sterk gespecialiseerde zorg. Tegelijkertijd werd gebouwd aan een volledig nieuw ziekenhuis voor de hoofdvestiging van Karolinska.

In de hierop volgende planfase bleek dat Karolinska met verschillende grote uitdagingen kampte:

• Er was sprake van fragmentatie en silovorming. Hierdoor ontbrak een holistisch perspectief op zorg voor de patiënt;
• Behandelmethoden varieerden sterk en verschillen in kwaliteit waren alarmerend, met name tussen de twee verschillende vestigingen in de stadsdelen Solna en Huddinge;
• Er waren terugkerende financiële problemen.

Om tot een echte verandering te komen, werd de gewaagde stap gezet om alle bestaande structuren op te heffen en een volledig nieuwe inrichting door te voeren.

Organiseren op basis van ‘patient flows’

Om als ziekenhuis deze en toekomstige uitdagingen te overkomen, werd na langdurige discussie besloten om alle bestaande afdelingen op te heffen en de hele organisatie in te richten rond de patiënt en zijn zorgpad. Niet langer verplaatst een patiënt met darmkanker zich gedurende zijn ziekteproces van oncologie, naar darmchirurgie en weer terug naar oncologie. In plaats daarvan wordt gedurende het hele proces de zorg geleverd vanuit een stroom die volledig ingericht is op dit specifieke ziektebeeld.

Deze stromen noemt Karolinska ‘patient flows’, deze waren het startpunt voor het inrichten van de nieuwe organisatie. Dit betekende een kanteling van de organisatie, waarbij 170 patient flows zijn gecreëerd die niet alleen leidden tot een herinrichting van de zorgprocessen, maar ook tot een daadwerkelijke herinrichting van de verschillende organisatorische eenheden.

De trias van een nieuwe regionale opdracht (superspecialisatie), nieuwe infrastructuur (een volledig nieuw ziekenhuisgebouw) en een nieuw organisatiemodel (een organisatie ingericht rond de patiënt) kwamen alle samen toen op 20 november 2016 de eerste clusters van patient flows (areas en themes in Karolinska-termen) hun intrek namen in de nieuwbouw.

Tijdens ons bezoek deelden verschillende medewerkers die vanaf het begin betrokken waren bij de verandering hun ervaringen en mochten wij rondkijken in het nieuwe ziekenhuisgebouw dat ingericht is om deze nieuwe organisatievorm en zorgprocessen zo goed mogelijk te faciliteren.

Deelnemers aan de studiereis naar het Karolinska ziekenhuis

‘Lessons learned’

Welke vier grote onderwerpen zagen wij terugkomen?

1. ‘Patiënt eerst’: geen holle frase, maar overal voelbaar

Bij de inrichting van de nieuwe organisatie en het nieuwe ziekenhuisgebouw hanteerde Karolinska ‘patiënt eerst’ als leidraad. Ook in Nederland wordt ‘patiënt centraal’ vaak als één van de uitgangspunten gesteld. Toch zagen wij in Karolinska hoe dit stelselmatig en vol overtuiging is doorgevoerd op een manier zoals wij dit (nog) niet kennen. Bij alle keuzes die gemaakt werden, van de inrichting van processen en organisatie tot en met de inrichting van het gebouw, was de vraag of dit waarde toevoegt voor de patiënt leidend.

Dit betekent wel iets voor de zorgverlener. Zo krijgen artsen opeens te maken met ‘flexplekken’, zodat voorkomen wordt dat de patiënt zich door het hele ziekenhuis moet bewegen om al zijn betrokken zorgverleners te spreken. Er is niet langer sprake van één afdeling Radiologie, maar diagnostische apparatuur bevindt zich op een aantal verschillende plekken in het gebouw: daar waar de verschillende patiëntgroepen het nodig hebben.

Bij alle keuzes die gemaakt werden, van de inrichting van processen en organisatie tot en met de inrichting van het gebouw, was de vraag of dit waarde toevoegt voor de patiënt leidend.

Ook wordt structureel afstemming gezocht met patiëntvertegenwoordigers. Dit gaat verder dan de bij ons bekende cliëntenraad. Karolinska streeft ernaar dat iedere patient flow een eigen patiëntvertegenwoordiger heeft, zodat op zowel strategisch als operationeel niveau de visie van de patiënt wordt meegenomen.

Dit is nog niet voor alle 170 gelukt, omdat het lastig blijkt om de juiste mensen hiervoor te vinden. Daarnaast hebben sommige medewerkers moeite met deze cultuurverandering, waarin op gelijk niveau met de patiënt gecommuniceerd wordt. De verschillen in perspectief en belang kunnen in discussies frustreren. “Ik stelde opeens heel andere vragen”, vertelde één van de patiëntvertegenwoordigers. Toch blijkt dat het toevoegen van een patiëntvertegenwoordiger aan overlegstructuren uiteindelijk tot minder conflict leidt later in het proces.

2. Benut verschillende inzichten en organiseer in multidisciplinaire teams

Door het besluit de organisatie in te richten rond de patiënt, creëer je automatisch multidisciplinaire teams. Immers, patiënten met hoogcomplexe problematiek komen bijna altijd met verschillende soorten zorgverleners in aanraking. Een brede afvaardiging van de patient flow neemt minimaal één keer per maand zitting in een zogenaamd ‘oval table’-overleg. Dit niet te verwarren met het Nederlandse multidisciplinair overleg (MDO). Tijdens een oval table wordt niet gesproken over individuele patiëntenzorg, maar worden discussies gevoerd over strategische beslissingen, het behalen van doelstellingen en kansen voor en uitvoering van verbeteringen in het zorgproces.

Binnen een patient flow is het team niet alleen verantwoordelijk voor het leveren van de beste zorg, maar ook voor onderzoek, onderwijs en innovatie. Om op al deze vlakken continu te kunnen verbeteren en doorontwikkelen, vind je aan de oval table dus niet alleen verschillende zorgverleners als medisch specialisten, verpleegkundigen en fysiotherapeuten, maar ook een business developer of kwaliteitsfunctionaris. En ook hier neemt de patiëntvertegenwoordiger een vaste plek in aan tafel.

De eerste resultaten van deze vorm van samenwerken zijn zichtbaar, maar er valt nog genoeg te verbeteren. Wat duidelijk effect heeft is het multidisciplinaire karakter:

• Door verschillende professionals samen te zetten, ontstaat begrip voor elkaars invalshoeken en handelen.
• Daar waar spanning ontstaat, bijvoorbeeld bij het gebruik van gedeelde resources, worden de professionals zelf gedwongen het hierover te hebben. Deze vorm van samenwerken stimuleert dialoog.
• Problemen worden onderling opgelost. Dit leidt tot een snelle leercurve van de verschillende teams.

Er zijn echter ook zaken die beter kunnen:

• Het mandaat van de mensen aan de oval table van de patient flow kan verder worden uitgebreid. Zo ligt de budgetverantwoordelijkheid nu nog bij de patient area manager (een area is een cluster van gerelateerde patient flows), wat besluitvorming vertraagt.
• Ook ontstaat de vraag of iedere patiënt perfect in een patient flow past. Naarmate een patiënt meer multi-morbiditeit heeft, zal de zorgvraag breder zijn. Voor een academisch ziekenhuis als Karolinska is een dergelijke structuur passend bij de meerderheid van de populatie. Maar hoe algemener de zorg is die je als instelling levert, hoe uitdagender het zal zijn om een dergelijk model in te richten.

3. Zet de professional formeel in de lead

Bij de start van het nieuwe organisatiemodel had Karolinska opeens veel nieuwe managers. Niet omdat er zoveel managers van buiten werden aangetrokken. Maar omdat vanuit de visie van het vormen van een sterk team rond de patiënt, werd gekozen voor het selecteren van clinici voor managersrollen. Dit betekent dat elke patient flow manager en zoveel mogelijk patient area managers artsen zijn, die ook nog steeds werkzaam zijn in de kliniek.

Discussies over minder productiviteit van de medici spelen geen rol in een land als Zweden, waar alle artsen in loondienst zijn. Wel is het uiteraard noodzakelijk dat deze professionals de juiste kennis en vaardigheden bezitten om deze nieuwe rol goed te vervullen. Dat was zeker in het begin lastig. Door training, maar met name door ruimte te geven voor het maken en leren van fouten, groeien de medici als manager. Dat kan alleen als er een basis is van vertrouwen. “Wanneer je competente, ambitieuze mensen aanstelt als manager en hun de opdracht meegeeft er alles aan te doen om de kwaliteit te verhogen en te doen wat de patiënt nodig heeft, zijn er geen beperkingen in wat zij kunnen bereiken”, aldus de patient area manager die wij spraken.

4. Meet wat echt waarde toevoegt en maak dit beschikbaar

Sturen op waarde kan alleen bij voldoende beschikbare informatie die er toe doet. Binnen de patient flow wordt bepaald op welke uitkomstmaten gestuurd zal worden, naast de indicatoren die landelijk bepaald worden. Ook hier neemt de patiëntvertegenwoordiger een belangrijke rol in. Zijn de uitkomstmaten wel voldoende relevant voor een patiënt? Tijdens de oval table komen deze telkens terug, zodat er continu gekeken wordt of het meest optimale feedbacksysteem is ingericht om te kunnen blijven verbeteren.

Karolinska zet hiermee grote stappen in data-gedreven bedrijfsvoering en ontwikkeling.

Naast dashboards uit het business intelligence systeem met stuurinformatie, zorgt Karolinska ook voor realtime beschikbaarheid van de uitkomstdata van de patient flows. Dankzij digital scorecards kunnen managers op elk moment zien wanneer de beoogde uitkomsten veranderen en hier naar handelen. In de toekomst zullen steeds meer gegevens beschikbaar worden gemaakt zodat het oval table team besluiten kan nemen gebaseerd op feiten. Karolinska zet hiermee grote stappen in data-gedreven bedrijfsvoering en ontwikkeling.

Organisatorische kanteling en nieuwe mindset Karolinska

Samenvattend zagen wij in Karolinska dat er een kanteling heeft plaatsgevonden waarbij de focus is verplaatst van afdelingen naar patiëntgroepen; en van economische afwegingen naar uitkomsten en kwaliteit. Waar eerst gesproken werd over het behalen van productieaantallen en gemaakte kosten, wordt er nu nog maar één vraag gesteld: Hoe heeft de kwaliteit voor patiënten zich ontwikkeld?

Die mindset is te voelen in alle gemaakte keuzes. Om hier te komen heeft Karolinska een lange adem gehad om weerstand en kinderziektes weg te nemen. En hiermee begint het pas. Terugkeren naar het oude is geen optie, maar dat het model nog verder aangepast zal moeten worden staat buiten kijf. De nieuwe situatie is nog kwetsbaar. Maar door de cultuurverandering waarin patiëntwaarde, transparantie en samenwerking tot de kernwaarden van de organisatie zijn geworden, is er een solide basis voor een wendbare organisatie die in staat is zich aan te passen aan de uitdagingen die nog voorliggen.